青囊相授，沉疴起疾，
疗伤愈体，医之始也。——滥觞.
ID：MoreThanlove以佛手散治疗原发性痛经的量效关系的思考
经典
中医四大经典之一的《黄帝内经》早就记载：“不通则痛；不荣则痛”。凡一切痛者，皆可以归类为实证与虚证。气滞、血瘀、湿热、痰湿、寒凝所致痛经者为实证；气虚、血虚、阴虚、阳虚等所致痛经为虚证。而治疗痛经的重要原则就是分两个阶段治疗，经期治标止痛；非经期按照月经周期序贯规律分期治疗治本。本篇文章中我总结了临床中治疗青春期女性原发性痛经的一些中医经验。
痛经的现代概念及分类
痛经（Dysmenorrhea）是临床上妇科常见的症状之一，指妇女在行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量。临床上痛经分为原发性痛经与继发性痛经两类，原发性痛经指生殖器无器质性病变的痛经，占痛经90%以上；继发性痛经指的是由盆腔器质性疾病引起的痛经，比如说子宫内膜异位症、急慢性盆腔炎、盆腔炎性疾病后遗症、子宫腺肌症、卵巢囊肿、输卵管炎症及生殖器周围组织的黏连和结节等都可以引起痛经。另外，临床上还有一些急腹症应该与妇科痛经鉴别诊断。本篇文章我主要讲原发性痛经的诊断、治疗与预防调护，继发性痛经不在此过多阐述。
原发性痛经的病因、症状、诊断
病因
西医病因：现代医学研究认为原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜前列腺素（PG）含量增高有关系。患有痛经的女性其子宫内膜和月经血中的PGF2α和PGE2含量比正常妇女明显升高。其中前者含量升高是造成痛经的主要原因。两种均是花生四烯酸脂肪酸的衍生物，在月经周期中，分泌期子宫内膜前列腺素浓度较增生期子宫内膜高。月经期因溶酶体溶解子宫内膜细胞而大量释放，使得两者含量升高。当PGF2α升高可引起子宫平滑肌过度收缩，血管挛缩，造成子宫缺血、缺氧状态而出现痛经。增多的前列腺素进入血液循环，还能引起心血管和消化道等症状。血管加压素、内源性宫缩素以及β-内啡肽等物质的增加也与原发性痛经有关。此外，原发性痛经还受到精神、神经因素的影响，疼痛的主观感受也与个体痛阈有关。无排卵的增生期子宫内膜无孕酮刺激，所含有的前列腺素浓度很低，所以一般不发生痛经。
中医病因：中医认为痛者之因有二，一为不通则痛；二为不荣则痛。但凡能引起气血经络不通均能导致疼痛，如气滞血阻的胀痛，气滞血瘀的刺痛，寒凝血瘀的冷痛，湿热瘀阻的灼热痛；而引起气血阴阳不能荣营经络脏腑胞宫者也能导致疼痛，如气血虚弱的隐痛，肝肾亏虚的绵绵作痛，胞宫虚寒的冷痛等。另外受到个体的体质因素影响，如气郁体质容易气滞胀痛，血瘀体质者出现刺痛，湿热体质的热痛，阳虚体质的冷痛，气虚体质的隐痛；七情导致的精神刺激也有导致疼痛，怒则上肝，肝火上炎夹湿下注的胀痛伴随热痛，过度思虑导致气结，而气滞血瘀；过度惊恐导致气下，气下则脱，则隐痛；饮食嗜好也会影响痛经发作，有些女性建立月经初潮后嗜酸辣、冰冷食物等所致；起居调护不合理也会引起外邪入侵导致痛经发作，其中以风寒之邪为主。
症状
原发性痛经多见于青春期少女，当女性建立初潮后1-2年后发病。而继发性闭经多见于孕龄期妇女。
发作时间：多见于月经周期经前1-2天或行经期1-3天，通常经期第一天最强，最早出现在经前12h。
持续时间：一般持续到月经期的第2-3天，继发性痛经患者如子宫内膜异位症或子宫腺肌症患者以渐进性加强痛经为主，持续到月经第7天甚至更久。
疼痛性质：疼痛多呈现阵发性、痉挛性，或伴随胀痛，或伴随下坠感，以下腹部耻骨上，可放射到腰骶部或大腿内侧。根据疼痛的性质中医可以分类辩证如刺痛为血瘀、胀痛为气滞、热痛为湿热、冷痛为寒凝、隐痛为虚证等。
伴随症状：部分轻微患者无伴随症状，严重者可出现恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力、甚至面色苍白、恶风、出汗、手足发凉、昏厥等。
诊断与鉴别诊断
原发性痛经的诊断：除了上述临床症状外，结合妇科检查，一般妇科检查无明显异常。
继发性痛经的诊断：需要结合相关典型症状和临床理化检查进行，如子宫内膜异位症或子宫腺肌症患者可检查抗子宫内膜抗体、CA等；若妇科检查有异常者可结合腹腔镜检查；如何患者有停经史或月经量少，需要排除异位妊娠破裂出血出现腹痛，此时必须结合β-HCG和B超检查；如病史无痛经发作或发作少，但突然在经期或经行前后出现一侧下腹疼痛，必须B超排除卵巢囊肿蒂扭转可能；其他腹痛结合消化道症状进行排除，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎等均会导致下腹痛。
治疗
不管是原发性痛经还是继发性痛经的治疗，西医治疗方面在急性期通常给予前列腺素合成酶抑制剂止痛治疗，常用的有布洛芬、酮洛芬、甲氯芬那酸、双氯芬酸、甲芬那酸、萘普生等。此外，口服避孕药也可以治疗有避孕要求的痛经患者，有效率也能达到90%以上。另外就是一般治疗，通过心理干预、足够的睡眠和休息，规律适度的运动、戒烟、防寒保暖等有利于痛经缓解。
中医治疗
中药内服（月经期汤剂为主，非月经期颗粒剂或流浸膏治疗为主）
痛经的中医辩证论治以辩虚实，再辩病因，后辩在气在血，最后定脏腑。
寒凝血瘀证、寒湿凝滞证、气滞血瘀证、肝郁气滞证、湿热瘀阻证、胞宫血瘀证等为实证；气虚血弱证、气虚血瘀证、气血两虚证、脾肾阳虚证、肝肾亏虚证、冲任不调证等为虚证。临床辩证论治不拘泥具体分型，但是要抓住虚实，抓不通则痛和不荣则痛，治疗原则以急者治其表，缓则治其本，分期治疗。我临床上擅长在月经期或经前期7天内用桃红四物汤和失笑散加减治疗，以祛瘀生新为主，特别是加入泽兰、川牛膝、益母草、茺蔚子、丹参、三七、刘寄奴等具有活血止血，又能祛瘀生新的中药，促进瘀血排尽，新血生发，也符合现代医学子宫内膜分泌期和增殖期的周期规律。然后以此基础上，再兼治疗所辩的证。在非月经期，则根据经后期、经间期、经前期分、期辩证论治治疗，通常用颗粒剂、流浸膏、膏方慢调，以辩证-辩体-辩态为辩证基础，到立证-定体-调态为治疗原则，把经期前的状态调理到最佳，一般3-6个月就可以完全不用吃药，一般3个月经周期就可以，后三个月经周期停药随访，结合疼痛视觉模拟标度尺（VAS法）判断每次月经期的疼痛程度。1-3分为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛
针灸（包括体针、耳针、艾灸、穴位贴敷）
针灸治疗痛经是中医妇科优势病种技术，也是中医治疗痛经的有效技术。通常以体针为主，结合耳针和艾灸或穴位贴敷治疗，往往可以起到事半功倍的效果，还能缩短疗程，当然针药结合是痛经取得临床最佳疗效的双拳。
1.体针方面，以辩证选穴为主，以腹部穴位为主，结合下肢穴位和痛经经验有效穴。
腹部穴位：气海、关元、中极、大赫、归来、水道、双天枢、双子宫、双卵巢、呕吐者加中脘；
下肢穴位：以三阴交、地机、阴陵泉、太冲、足三里、照海为主；
腰背部腧穴：肝俞、肾俞、脾俞、胃俞、十七椎、次髎；
2.耳针方面，选择子宫、卵巢、内分泌、皮质下主穴，配合肝、脾、肾、神门；时间以经前使用到经性痛止。
3.艾灸方面，通常在体针基础上进行温针或单独进行其他灸法，以中脘、关元、中极、气海、三阴交、足三里为主。
医案摘录
以下是年找我就诊过的小女生，当时年龄17-18岁左右，依稀记得她第一次来找我时候，捂着肚子，全身冒汗，蹲着，痛苦面容，身体瘦小。当时的治疗以后行气止痛为主，并且配合布洛芬缓释片止痛来着。后来她去上大学，年冬季在异地的她找我线上问诊后，我又给她开了三幅处方。
病例介绍：
就诊时间.12.16（线上问诊）
基本情况：女，20岁，中国女性，大学生。
主诉：月经推迟，怕冷，小腹冷痛。
辩证：冲任失调证
处方：温经汤合桃红四物汤加减
如下
7月份她联系我说之前给她治疗过有好转，但是后面依然痛经依旧，这次想系统性的治疗下，于是线上稍微了解了下月经周期时间，选择下次月经前7天内进行针药结合治疗。
1.就诊日志：年08月15日
主诉：行经第一天腹痛伴随呕心欲呕
病史：如前，补充要点口唇暗淡、淡红舌、薄白苔，舌下脉络迂曲怒张，经前或经期容易心情不舒，脉弦。
辩证：痛经-气滞血瘀证
处方：佛手散合失笑散加减（原桃红四物汤加减少）
当归尾30g酒川芎10g赤芍10g益母草30g
生桂枝10g生蒲黄15g醋五灵脂15g生白术10g
茯苓15g香附20g小茴香6g延胡索15g北柴胡10g
阿胶珠9g（每次3g）
*3副
日一副，一副中药分头煎，次煎，三煎，合并药汁，混匀平均分三次饮用，每次ml（约半碗），阿胶珠烊化饭后半小时服用。于月经前三天开始服用，每天一副。
针灸：选择三阴交、足三里、地机、气海、关元、中极、大赫、归来、中脘、天枢、太冲、内关、肾俞、次髎、十七椎。
年08月16日继续服用和针刺。
年08月17日下午来月经。
本次来月经疼痛几乎很少，但是患者出现咽喉痛、低类似感冒症状，考虑上呼吸道感染或者针药引起的瞑眩现象（正常反应，可能考虑针药刺激前列腺素相关受体导致基础体温升高可能）
具体聊天记录如下：
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